internal - youth license new - Model Auto Club De Baanbrekers

Aanvraag formulier voor een lidmaatschap bij De Baanbrekers:

Jeugd lid: (t.e.m. 18 jaar)

De Baanbrekers € 40,00
Nomac verzekering € 7,50
Eenmalig inschrijfgeld € 7,00
-> Contributie totaal: € 54,50

Bankrelatie:
Rabobank
IBAN: NL63RABO0144916339
BIC/Swift: RABONL2U
T.n.v. M.A.C. De Baanbrekers, Rucphen

Naam, voornaam*

Straat*

Huisnummer*

Gemeente*

Postcode*

Land*

Mobiel nummer*

e-mail*

Geboortedatum (dd/mm/jjjj)*

Hoofdklasse*

Druppel (tag)

Ik wens ook een druppel (€ 70 Borg eenmalig)

Bijlage(n) (jpg, png)

Aanvaarding registratie van persoonsgegevens*

Ik aanvaard dat bovenstaande gegevens verstrekt worden met het doel een lidmaatschap bij De Baanbrekers aan te gaan. Mijn gegevens worden niet gedeeld met, of verkocht aan derden en kunnen op verzoek ingekeken, gewijzigd of verwijderd worden.
I agree